Запись акта о рождении	
№			
от “		”				г.	

В отдел ЗАГСа	Рамешковского района Тверской области	
	
от	Петровой Светланы Петровны	
	фамилия, имя, отчество	
Главный специалист 	
должность	
орган опеки и попечительства	
наименование организации	
документ, удостоверяющий личность	паспорт	
серия	2811	№	100100	
выдан	Рамешковским ОВД Тверской области	
“	05	”	августа		2002	г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ НАЙДЕННОГО РЕБЕНКА
Прошу произвести государственную регистрацию рождения найденного (подкинутого) ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола, обнаруженного “20” марта  2010 г.

в   посёлке Рамешки
адрес (название местности)
следующим(ми) лицом(ами):
Сидоровым Иванов Михайловичем
фамилия, имя, отчество
Тверская область п.Рамешки, ул.Новая, д.1
место жительства

фамилия, имя, отчество

место жительства
В настоящее время ребенок находится в  ГБУЗ «Рамешковская районная центральная больница                                                                                           наименование организации

В записи акта о рождении прошу указать следующие сведения  о ребенке:
фамилия	 Иванов	
имя	Иван	
отчество	Иванович	
дата рождения “	15	”	марта		2010	г.	
Сведения о родителях неизвестны.
Документ об обнаружении ребенка, выданный органом внутренних дел/органом опеки и попечительства (нужное подчеркнуть), а также документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст и пол ребенка, прилагаю.
“	30	”	марта		2010	г.		
							подпись